FAX番号が別にある場合は電話番号の後にご記入下さい｡
例:TEL:03-123-4567(FAX:03-123-1234)

ｽｶｲﾌﾟのﾋﾞﾃﾞｵ通話をご希望の方のみご記入下さい｡

※あてはまるもの全てにﾁｪｯｸを入れて下さい｡

※遠隔治療は初回は3回以上からの受付となります｡

※上記施術料に加え､初回のみ初診料が1,000円かかります｡

※病院で病名の診断が出ている方はこちらをご記入下さい｡
※治したいものから順にご記入下さい｡

※ 治したいものから順にご記入下さい｡

※いつから服用しているかもご記入下さい｡
　〔例〕　ﾄﾞｸﾞﾏﾁｰﾙ(3か月前から)

〔例〕　盲腸手術(12年前)

※ 現在でも思い出すと嫌な思いが湧いてくるかどうかも合わせてご記入ください｡

※当院ではこれまで多様な病気･症状に対し遠隔治療で結果を出してきておりますが､当院の施術は必ずしも一定の効果を保証するものではありません｡ご依頼の病気･症状が改善するように一心に施術をさせて頂きますが､その効果には個人差があります｡(これは当院に限らずどこの治療院でもいえることです｡)病気になった原因は人それぞれ異なる上に､病気の改善には病状の程度､お客様の体力や免疫力そして心の持ち方など色々な要素が関係するからです｡従いまして､施術の結果の如何に関わらず､施術代の返金は致しかねます｡何卒､この点をご理解を頂いた上でお申し込み願います｡